A trombofilia é uma condição que aumenta o risco de formação de coágulos sanguíneos, podendo levar a complicações graves como trombose venosa profunda, embolia pulmonar e até abortos recorrentes. Para identificar essa predisposição, são necessários exames específicos que ajudam a diagnosticar a causa e guiar o tratamento adequado. 

Contudo, muitas pessoas enfrentam dificuldades para obter a cobertura desses exames pelos planos de saúde. 

Este artigo vai esclarecer os direitos garantidos por lei e como garantir que os exames para diagnóstico de trombofilia sejam cobertos pelo seu plano de saúde. Confira agora!

O que é trombofilia e quais exames são necessários para o diagnóstico?

A trombofilia é uma condição que pode ser hereditária (genética) ou adquirida. Ela afeta o sistema de coagulação do sangue, aumentando a chance de formação de coágulos de forma inadequada. O diagnóstico precoce é essencial para prevenir complicações graves, principalmente em situações de risco elevado, como durante a gravidez, pós-operatórios ou uso de anticoncepcionais hormonais.

Principais exames para diagnóstico de trombofilia

O diagnóstico de trombofilia exige uma combinação de exames clínicos e laboratoriais. Alguns dos exames mais comuns incluem:

1. Dosagem de proteína C e proteína S: Esses exames avaliam proteínas que regulam a coagulação do sangue.
2. Antitrombina III: Mede os níveis de uma proteína que inibe a formação de coágulos.
3. Mutação do gene Fator V Leiden: Detecta alterações genéticas relacionadas ao risco de trombose.
4. Mutação do gene da protrombina (G20210A): Identifica alterações genéticas que aumentam o risco de coágulos.
5. Pesquisa de anticoagulante lúpico: Avalia fatores imunológicos que podem interferir na coagulação.
6. Homocisteína: Níveis elevados dessa substância podem indicar um risco maior de trombose.

Esses exames são considerados essenciais para confirmar o diagnóstico de trombofilia e personalizar o tratamento.

Quando o plano de saúde deve cobrir os exames para trombofilia?

Os planos de saúde regulamentados pela Lei nº 9.656/98 e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) são obrigados a oferecer cobertura para exames e tratamentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Muitos dos exames utilizados no diagnóstico de trombofilia estão incluídos no rol da ANS, especialmente quando há indicação médica fundamentada.

Indicações médicas para os exames

Os planos de saúde são obrigados a cobrir exames de trombofilia nas seguintes situações:

• Histórico familiar ou pessoal de trombose: Se o paciente ou um familiar próximo já teve episódios de trombose ou embolia pulmonar.
• Abortos recorrentes: Mulheres que sofreram perdas gestacionais consecutivas devem ser avaliadas para trombofilia.
• Complicações na gravidez: Como pré-eclâmpsia, restrição de crescimento fetal ou descolamento prematuro da placenta.
• Uso de anticoncepcionais hormonais: Em mulheres com histórico de eventos trombóticos ou fatores de risco para trombofilia.
• Cirurgias de grande porte ou imobilização prolongada: Situações que aumentam o risco de coágulos.

A recomendação médica é essencial para justificar a necessidade dos exames e garantir que o plano de saúde cubra os custos.

Exames cobertos pelo rol da ANS

Os exames listados no rol da ANS são de cobertura obrigatória para os beneficiários dos planos de saúde. Entre os exames mais relevantes para trombofilia, estão:

• Dosagem de proteínas C e S;
• Pesquisa de mutações genéticas, como o Fator V Leiden e a protrombina;
• Antitrombina III;
• Anticoagulante lúpico.

Esses exames são considerados necessários para diagnosticar a condição e estão previstos nas diretrizes da ANS, especialmente quando há justificativa clínica.

O que fazer em caso de negativa de cobertura?

Embora a legislação garanta a cobertura de exames para diagnóstico de trombofilia, é comum que os planos de saúde neguem a solicitação. Se isso acontecer, o paciente tem o direito de contestar a decisão. Veja como proceder:

1. Solicite a justificativa por escrito

O plano de saúde é obrigado a fornecer uma justificativa detalhada para a negativa, explicando o motivo da recusa. Esse documento é importante para contestar a decisão.

2. Reúna toda a documentação médica

Certifique-se de ter em mãos a prescrição médica, laudos, exames e relatórios que comprovem a necessidade dos exames de trombofilia. Esses documentos são essenciais para argumentar contra a negativa.

3. Registre uma reclamação na ANS

Se o plano de saúde mantiver a negativa, o próximo passo é registrar uma reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A ANS é responsável por fiscalizar os planos de saúde e pode intervir para garantir que os exames sejam autorizados.

4. Entre com uma ação judicial

Se a negativa persistir, o paciente pode recorrer à Justiça. A jurisprudência brasileira é amplamente favorável aos pacientes em casos de negativas injustas, especialmente quando se trata de exames essenciais para prevenir ou tratar doenças graves como a trombofilia. Em casos de urgência, é possível solicitar uma liminar para garantir a realização imediata dos exames.

Direitos garantidos por lei para pacientes com trombofilia

A Constituição Federal assegura o direito à saúde como um direito fundamental, e a Lei dos Planos de Saúde determina que os tratamentos e exames indispensáveis para o diagnóstico e manejo de doenças devem ser cobertos pelos planos. Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) protege os pacientes contra práticas abusivas, como negativas de cobertura injustificadas.

Indenização por danos morais

Se a negativa de cobertura causar danos ao paciente, como atraso no diagnóstico ou agravamento do quadro de saúde, é possível solicitar uma indenização por danos morais. A Justiça brasileira tem reconhecido o impacto emocional e físico de negativas abusivas e, em muitos casos, condena os planos de saúde a pagar compensações financeiras aos pacientes.

Conclusão

O diagnóstico de trombofilia é essencial para prevenir complicações graves e salvar vidas. Os exames necessários para identificar a condição estão incluídos na cobertura obrigatória dos planos de saúde, desde que haja indicação médica fundamentada.

Se você enfrenta dificuldades para obter a autorização do plano, é importante conhecer os seus direitos e agir de forma assertiva, seja registrando reclamações ou buscando suporte jurídico.

A equipe da Kobi Advogados está à disposição para ajudar você a garantir seus direitos à saúde e ao diagnóstico adequado. Se precisar de suporte para contestar a negativa de exames de trombofilia, entre em contato conosco. Juntos, podemos assegurar que o acesso ao tratamento necessário seja garantido.