A endometriose é uma doença crônica que afeta milhões de mulheres, causando dores intensas e comprometendo a qualidade de vida. Estima-se que aproximadamente 10% a 15% das mulheres em idade reprodutiva no país sofram com essa doença. Em muitos casos, a cirurgia é a melhor opção para aliviar os sintomas e restaurar a saúde da paciente. 

Apesar da cirurgia de endometriose ser indicada em quadros mais graves, muitas mulheres enfrentam dificuldades para conseguir o custeio do procedimento pelos planos de saúde.

Neste artigo, vamos esclarecer os direitos das pacientes, o que a legislação brasileira determina sobre a cobertura da cirurgia de endometriose e como proceder em caso de negativa do plano de saúde.

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O que é a endometriose e quando a cirurgia é necessária?

A endometriose ocorre quando o tecido do endométrio, que reveste o útero, cresce fora do órgão, atingindo ovários, trompas, bexiga e intestino. Essa condição provoca dores pélvicas severas, infertilidade, sangramentos irregulares e outros sintomas debilitantes.

A cirurgia de endometriose é recomendada em situações como:

• Dores intensas que não respondem a tratamentos convencionais;
• Comprometimento de órgãos como bexiga e intestino;
• Infertilidade associada à endometriose;
• Presença de aderências severas comprometendo a mobilidade dos órgãos.

A cirurgia pode ser minimamente invasiva (laparoscopia) ou aberta, dependendo da gravidade da condição.

O plano de saúde cobre a cirurgia de endometriose?

A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinam que os planos de saúde são obrigados a cobrir procedimentos considerados essenciais para o tratamento de doenças graves, incluindo a cirurgia de endometriose.

Quando o plano de saúde deve cobrir a cirurgia?

• Quando houver indicação médica: se um médico especialista prescrever a cirurgia, o plano deve autorizar o procedimento.
• Se o procedimento estiver no Rol da ANS: a laparoscopia para tratamento da endometriose é um dos procedimentos cobertos obrigatoriamente pelos planos de saúde.
• Quando a endometriose comprometer a saúde da paciente: casos de dor intensa, comprometimento de órgãos ou infertilidade justificam a necessidade da cirurgia.

Situações em que o plano pode tentar negar a cobertura

• Alegação de carência: alguns planos tentam negar a cobertura alegando que o contrato está em período de carência.
• Dizendo que a cirurgia é eletiva: muitos planos tentam classificar a cirurgia de endometriose como um procedimento não essencial, o que não é correto.
• Negativa de cobertura para materiais cirúrgicos: algumas operadoras autorizam a cirurgia, mas negam o custeio de materiais necessários para o procedimento.

Se o plano de saúde negar a cobertura da cirurgia, essa decisão pode ser contestada.

O que fazer em caso de negativa do plano de saúde?

Se o plano de saúde negar a cirurgia de endometriose, siga os seguintes passos:

1. Solicite a justificativa por escrito

O plano de saúde é obrigado a fornecer uma justificativa formal e detalhada para a negativa. Esse documento será essencial para contestar a decisão.

2. Registre uma reclamação na ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regula os planos de saúde no Brasil. O beneficiário pode registrar uma reclamação no site da ANS ou pelo telefone 0800 701 9656.

3. Busque suporte jurídico

Se o plano de saúde insistir na negativa, um advogado especializado em direito à saúde pode entrar com uma ação judicial para garantir o direito da paciente à cirurgia. Em muitos casos, a Justiça concede uma liminar, determinando que o plano de saúde realize o procedimento imediatamente.

4. Solicite reembolso em casos de pagamento particular

Se a paciente precisar pagar pela cirurgia e depois conseguir a cobertura judicialmente, o plano de saúde pode ser obrigado a reembolsar os custos.

Casos reais e decisões judiciais favoráveis

A Justiça brasileira tem se posicionado a favor das pacientes que precisam da cirurgia de endometriose, garantindo a cobertura pelos planos de saúde. Algumas decisões recentes incluem:

• Planos obrigados a cobrir a laparoscopia: Tribunais têm determinado que os planos não podem classificar a cirurgia como eletiva.
• Cobertura de materiais cirúrgicos: Decisões judiciais têm garantido que o plano cubra todos os itens necessários para o procedimento.
• Multas por negativa abusiva: Algumas operadoras foram condenadas a pagar indenizações por danos morais a pacientes que tiveram a cirurgia negada.

Esses precedentes fortalecem os direitos das pacientes e mostram que é possível garantir o tratamento adequado.

Conclusão

A cirurgia de endometriose é um procedimento essencial para muitas mulheres que sofrem com essa doença debilitante. Tanto a ANS quanto a Justiça reconhecem a obrigatoriedade da cobertura pelos planos de saúde, garantindo que as pacientes tenham acesso ao tratamento adequado.

A Kobi Advogados possui experiência em direito à saúde e está pronta para oferecer suporte jurídico especializado, garantindo que seus direitos sejam respeitados. Nossa equipe pode auxiliar na contestação administrativa junto à ANS ou ingressar com uma ação judicial para assegurar o tratamento necessário. Entre em contato conosco e lute pelo seu direito a uma saúde digna e acessível!