O Pet Scan, também chamado de Pet-CT, é um dos mais importantes exames de imagens utilizados para o diagnóstico, estadiamento e acompanhamento do tratamento de pacientes oncológicos em todo o mundo.

Apesar disso, não é incomum observar operadoras de plano de saúde, no Brasil, se recusando a realizar esse procedimento nos pacientes. Hoje vamos entender porque isso acontece e quais os direitos dos beneficiários em situações como essa.

O que é o Pet Scan?

O Pet Scan é um exame de imagem que utiliza recursos de raio-x aliados à tecnologia digital para produzir imagens detalhadas do corpo do paciente. A sigla PET é o acrônimo, em inglês para Tomografia por Emissão de Pósitrons, o que, de uma forma geral, significa que o exame utiliza a radiação para a geração das imagens.

Esse é um procedimento não-invasivo e seguro, que oferece ao médico imagens muito detalhadas do interior do corpo humano. Dessa maneira, esse é um exame fundamental para o diagnóstico e o acompanhamento de tumores.

Para que o Pet Scan é indicado?

O Pet Scan é um exame indicado para confirmar ou afastar casos suspeitos de câncer, avaliação do estado do tumor e até mesmo para planejar com clareza sessões de radioterapia.

Nesse último caso ele é especialmente importante, pois o objetivo dos médicos é direcionar a radiação para o local exato onde estão as células cancerosas, reduzindo o risco de afetar células saudáveis.

Como o Pet Scan é feito?

Para a realização do exame, o paciente recebe, de forma intravenosa, uma substância que emite baixas doses de radiação ao entrar em contato com a glicose. Após um período de espera para que esse reagente faça efeito, o paciente entra no tomógrafo.

Como as células cancerosas consomem mais glicose do que as células saudáveis, essa reação é capturada pelo tomógrafo. Na imagem, locais com a coloração mais densa são sugestivos de possíveis tumores, revelando sua localização exata no organismo.

Os planos de saúde são obrigados a realizar o Pet Scan?

Sim, os planos de saúde devem realizar o Pet Scan, já que esse exame consta no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A lei 9655/1998 regulamenta a atuação dos planos de saúde e determina que os exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e da elucidação diagnóstica são de cobertura obrigatória.

Reforça essa leitura o fato de que os planos devem cobrir o tratamento de toda doença registrada na Classificação Internacional de Doenças (CID).

Por que os planos se recusam a cobrir o Pet Scan?

Mesmo com esses argumentos, os planos de saúde, comumente, se negam a cobrir a realização do Pet Scan. Isso acontece porque, entre outros motivos, a ANS estabelece a obrigatoriedade da realização do exame apenas para tipos específicos de câncer ou para quando são atendidas as chamadas Diretrizes de Utilização (DUT).

No entanto, mesmo que os pacientes não se enquadrem nos termos exatos previstos pela ANS, os tribunais têm entendido que os planos de saúde não têm o direito de se recusar a cobrir o Pet Scan.

Por que os planos devem realizar o Pet Scan?

O entendimento jurídico a respeito desse tema é de que o estabelecido pelo lei 9655/98 determina que é dever dos convênios ofertar todos os procedimentos e exames necessários para o diagnóstico preciso dos pacientes, assim como o tratamento médico. Por isso, a negativa na realização do Pet Scan é uma prática considerada abusiva.

O que fazer se o plano de saúde se recusar a cobrir o Pet Scan?

A primeira coisa a se fazer caso o plano de saúde ofereça uma negativa à realização do Pet Scan é solicitar o registro por escrito. O paciente também deve pedir ao médico um laudo que dê um panorama clínico do seu caso e que ofereça a explicação sobre a necessidade de realização do exame e da sua relevância.

Com esses documentos em mãos, o paciente deve procurar um escritório de advocacia especializado em direito à saúde. Entre as estratégias possíveis, esse profissional pode entrar com um pedido de liminar.

O pedido de liminar é um elemento urgente direcionamento a um juíz, quando o requerente não pode esperar o tempo comum de um processo para ter acesso a um direito. Como, no caso de tratamentos oncológicos, o fator tempo é fundamental para o sucesso, a liminar é um recurso apropriado para resguardar a vida do paciente e evitar um prejuízo irrecuperável.

Uma decisão liminar costuma ser avaliada por um juiz em até 48 horas, mas é comum que seja emitido um parecer no mesmo dia, sobretudo em questões que envolvem a saúde de um cidadão.

Posso pedir ressarcimento ao plano de saúde?

Existem casos em que o paciente, com receio de prejudicar seu tratamento, paga pela realização do Pet Scan de forma independente. Nesses casos, ele pode, sim, solicitar o ressarcimento ao plano de saúde.

Para isso, é importante guardar todos os documentos relacionados à realização do pagamento do exame, como a nota fiscal, e realizar o pedido de ressarcimento junto à operadora. Em caso de negativa, o paciente também deve buscar advogados especializados em direito à saúde.