O balão intragástrico é um dos tratamentos indicados para pessoas com obesidade que buscam alternativas menos invasivas do que a cirurgia bariátrica. Apesar de sua eficácia e segurança, muitas operadoras de planos de saúde negam a cobertura do procedimento, alegando que ele não consta no rol da ANS ou que possui caráter estético.

No entanto, a jurisprudência tem evoluído para reconhecer que, quando há indicação médica e justificativa clínica, o plano pode ser obrigado a custear o procedimento.

Neste artigo, vamos explicar quando o balão gástrico deve ser coberto pelo plano de saúde, os critérios exigidos pela legislação e o que fazer em caso de negativa.

O que é o balão gástrico e para quem ele é indicado

O balão intragástrico é um dispositivo de silicone que é inserido no estômago por endoscopia, preenchido com solução salina e tem a função de promover saciedade, ajudando o paciente a reduzir a ingestão de alimentos.

O tratamento é indicado para pacientes com:

• IMC acima de 30 kg/m² que não tiveram sucesso com outras abordagens clínicas
• Obesidade moderada com comorbidades (diabetes tipo 2, hipertensão, apneia do sono)
• Risco cirúrgico elevado para bariátrica

Por se tratar de um procedimento minimamente invasivo, o balão gástrico é utilizado como parte de um plano terapêutico multidisciplinar, com acompanhamento nutricional e psicológico.

O plano de saúde é obrigado a cobrir o balão gástrico?

A cobertura de procedimentos pelos planos de saúde é regida pela Lei nº 9.656/1998 e pelo Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, que funciona como referência mínima de cobertura obrigatória. Contudo, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que o rol não é taxativo, ou seja, o fato de um procedimento não estar na lista da ANS não impede sua cobertura, desde que haja:

• Prescrição médica
• Comprovação de eficácia científica
• Indicação de que os tratamentos disponíveis foram ineficazes

Quando o médico assistente indica o balão como a opção mais segura e eficaz para o paciente, o plano de saúde não pode impor obstáculos administrativos ou contratuais para negar o procedimento. Nesses casos, a recusa é considerada abusiva e ilegal.

O que fazer em caso de negativa do plano?

Caso o plano de saúde negue o procedimento, o paciente pode:

1. Solicitar a negativa formal por escrito, com a justificativa
2. Reunir documentação médica: relatórios, laudos e exames que indiquem a necessidade do balão gástrico
3. Registrar reclamação na ANS
4. Procurar um advogado especializado em Direito à Saúde para ajuizar uma ação

Com a documentação correta, é possível obter uma decisão judicial liminar que obrigue o plano a custear o procedimento de forma rápida.

Qual o custo do balão gástrico na rede particular?

Na rede privada, o preço do procedimento pode variar entre R$ 8.000 e R$ 18.000, dependendo da região, do tipo de balão utilizado e do tempo de permanência. Isso inclui o procedimento de colocação, acompanhamento médico e equipe multidisciplinar.

Esse custo elevado reforça a importância da cobertura pelos planos de saúde quando há necessidade médica comprovada.

O balão gástrico é oferecido pelo SUS?

Atualmente, o Sistema Único de Saúde (SUS) não oferece, de forma padronizada, a colocação do balão intragástrico em sua tabela de procedimentos. A principal opção de tratamento para obesidade mórbida disponibilizada pelo SUS é a cirurgia bariátrica, quando preenchidos os critérios clínicos e burocráticos exigidos.

No entanto, em casos excepcionais e devidamente justificados por médico especialista, é possível solicitar o balão gástrico via administração ou até mesmo recorrer ao Poder Judiciário, desde que comprovada a necessidade, a ineficácia de outros tratamentos e a impossibilidade de o paciente custear o procedimento.

Conclusão

A negativa do plano de saúde em cobrir o balão gástrico pode ser revertida judicialmente quando houver indicação médica fundamentada e comprovação de necessidade terapêutica. A Lei e a jurisprudência brasileira têm garantido o direito dos pacientes ao tratamento mais adequado, mesmo quando ele não está incluído no rol da ANS.

A Kobi Advogados atua na defesa de pacientes em casos de negativa de cobertura, com experiência na obtenção de liminares para procedimentos como o balão gástrico. Se você teve a solicitação negada, busque orientação especializada para garantir seus direitos.