A negativa de cobertura de home care por parte dos planos de saúde é uma realidade enfrentada por muitos pacientes e familiares que necessitam desse tipo de assistência. O serviço de atenção domiciliar, indicado em diversos casos para garantir continuidade do tratamento fora do ambiente hospitalar, é frequentemente recusado pelas operadoras com base em argumentos contratuais ou administrativos. 

No entanto, o ordenamento jurídico brasileiro protege o direito à saúde e à continuidade do tratamento, o que torna muitas dessas recusas indevidas e passíveis de reversão judicial.

Neste artigo, você entenderá em quais situações o plano de saúde deve autorizar o home care, como agir diante de uma negativa e o que diz a jurisprudência atual sobre o tema.

O que é o home care e quando ele é indicado

O home care é a assistência médica prestada no domicílio do paciente por uma equipe multidisciplinar, podendo incluir serviços como enfermagem, fisioterapia, nutrição, fonoaudiologia, administração de medicamentos, suporte de oxigênio, entre outros. 

É uma alternativa ao ambiente hospitalar em casos onde o paciente não precisa mais estar internado, mas ainda requer cuidados especializados e contínuos.

A principal finalidade do home care é permitir que o paciente permaneça em casa com segurança, conforto e qualidade de vida, sem interromper o tratamento médico necessário. Ele costuma ser indicado por médicos em situações como pós-cirurgias complexas, pacientes em recuperação neurológica, quadros crônicos ou degenerativos, como AVC, Alzheimer, esclerose múltipla, paralisias, entre outros.

Além disso, o home care pode ser essencial para evitar infecções hospitalares e facilitar a adaptação do paciente ao ambiente familiar, favorecendo a recuperação.

Planos de saúde são obrigados a cobrir home care?

Sim. O home care deve ser fornecido pelo plano de saúde sempre que houver prescrição médica que justifique sua necessidade e quando for considerado equivalente à internação hospitalar. Essa equivalência é fundamental: se o plano cobre internações, deve também cobrir o tratamento domiciliar quando indicado como substituto adequado.

A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) assegura cobertura para procedimentos médicos essenciais ao tratamento da doença contratualmente coberta. O home care, por sua vez, não é um procedimento específico, mas um meio de prestação de cuidados de saúde. Assim, negar o serviço com base no argumento de que ele não está previsto no contrato é uma conduta considerada abusiva pela jurisprudência, especialmente quando o paciente correria risco com o retorno precoce ao ambiente domiciliar sem o suporte necessário.

A negativa de home care ainda viola princípios do Código de Defesa do Consumidor, que considera abusiva qualquer cláusula que retire do consumidor um direito essencial, como o da saúde e continuidade do tratamento.

Mesmo que o plano tente alegar que o atendimento domiciliar não consta no Rol da ANS, essa justificativa não é válida se houver prescrição médica e o tratamento puder ser feito fora do hospital sem prejuízo ao paciente. O STJ já consolidou entendimento de que o rol da ANS é uma referência mínima, não podendo limitar o acesso a tratamentos eficazes e necessários.

O que fazer em caso de negativa de home care

Diante de uma recusa, é importante agir com rapidez para garantir que o tratamento do paciente não seja interrompido. Veja os passos recomendados:

1. Solicite a negativa por escrito, exigindo que o plano de saúde justifique formalmente os motivos da recusa.
2. Reúna todos os documentos médicos, incluindo a prescrição para home care, relatório clínico do médico assistente e exames que atestem a condição do paciente.
3. Busque orientação com um advogado especializado em Direito à Saúde. Através de uma ação judicial com pedido de liminar, é possível obter uma decisão urgente obrigando o plano a fornecer o home care.

A Justiça brasileira tem reconhecido amplamente o direito ao tratamento domiciliar sempre que houver indicação médica. Em diversos casos, os juízes concedem decisões liminares determinando que o plano custeie imediatamente os serviços de home care sob pena de multa diária por descumprimento.

Quando a recusa do plano de saúde é considerada ilegal

A negativa é considerada abusiva nos seguintes cenários:

• Quando há prescrição médica indicando a necessidade do home care
• Quando o tratamento substitui a internação hospitalar e é igualmente eficaz
• Quando a condição de saúde do paciente exige cuidados contínuos fora do hospital
• Quando a recusa é baseada apenas em cláusula contratual genérica ou na ausência do serviço no rol da ANS

Em todas essas hipóteses, a recusa afronta o direito à vida, à saúde e à dignidade do paciente. A depender do caso, o plano pode ser condenado não apenas a fornecer o serviço, mas também a pagar indenização por danos morais, em razão do sofrimento e do agravamento da condição de saúde causado pela recusa.

Conclusão

A cobertura de home care é um direito garantido por lei quando houver indicação médica e necessidade clínica. A tentativa dos planos de saúde de negar esse tipo de tratamento com base em argumentos contratuais, ausência no rol da ANS ou classificações administrativas não se sustenta perante a legislação vigente e o entendimento atual dos tribunais.

Se você está enfrentando dificuldades para garantir o serviço de home care para si ou para um familiar, é essencial buscar apoio jurídico. A equipe da Kobi Advogados, referência nacional em Direito à Saúde, atua com agilidade e experiência para garantir que pacientes tenham acesso a tratamentos e serviços indispensáveis para sua saúde e recuperação.