O medicamento Spinraza (Nusinersen) é um dos principais tratamentos para a atrofia muscular espinhal (AME), uma doença rara e progressiva que compromete a mobilidade e a qualidade de vida dos pacientes. No entanto, devido ao alto custo do medicamento, muitos pacientes encontram dificuldades para obter a cobertura pelos planos de saúde.

A boa notícia é que a Justiça tem reconhecido o direito dos pacientes ao tratamento e determinado que as operadoras cubram o custo do Spinraza. 

Neste artigo, vamos explicar como funciona essa obrigação legal, quais são os critérios para garantir o fornecimento e como proceder em caso de negativa do plano de saúde. Confira agora!

O que é o Spinraza e para que serve?

O Spinraza (Nusinersen) é um medicamento utilizado no tratamento da atrofia muscular espinhal (AME), uma doença genética rara que compromete os neurônios motores e causa fraqueza muscular progressiva. O medicamento atua estabilizando a produção de uma proteína essencial para o funcionamento dos neurônios motores, ajudando a retardar a progressão da doença e melhorar a qualidade de vida do paciente.

Quem tem direito ao tratamento?

Pacientes diagnosticados com qualquer um dos tipos de AME podem ter indicação para o uso do Spinraza, desde que haja prescrição médica justificando a necessidade do tratamento. 

No Brasil, estimativas sugerem o surgimento de 50 a 60 novos casos de AME a cada ano. Contudo, o número total de pessoas vivendo com AME no país não é precisamente conhecido, devido à falta de registros nacionais abrangentes e ao subdiagnóstico comum em doenças raras. Algumas fontes apontam para a existência de aproximadamente 1.525 brasileiros com AME. ​

Como a AME é uma doença grave e progressiva, o acesso ao medicamento deve ser feito o mais rápido possível para evitar a perda de funções motoras.

O plano de saúde é obrigado a pagar pelo Spinraza?

A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e as diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelecem que os planos de saúde são obrigados a cobrir procedimentos e medicamentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. O Spinraza foi incorporado ao rol da ANS para alguns tipos de AME, o que torna sua cobertura obrigatória.

No entanto, mesmo nos casos em que o medicamento não está listado no rol, a Lei 14.454/2022 determina que os planos de saúde devem cobrir procedimentos e medicamentos prescritos pelo médico assistente, desde que haja comprovação de eficácia científica e recomendações de entidades médicas.

Quando o plano pode negar a cobertura?

Os planos de saúde podem tentar negar a cobertura do Spinraza alegando que:

• O medicamento não está no rol da ANS;
• A AME não se enquadra nas indicações previstas no rol;
• O tratamento é considerado experimental ou de alto custo.

No entanto, a Justiça tem decidido a favor dos pacientes, considerando que negar a cobertura do Spinraza pode comprometer a saúde e a sobrevida do beneficiário.

O que fazer se o plano de saúde negar o Spinraza?

Se o plano de saúde recusar a cobertura do medicamento, o paciente pode tomar as seguintes medidas:

1. Solicitar a negativa por escrito

A operadora do plano é obrigada a fornecer um documento por escrito justificando a razão da recusa. Esse documento será essencial para dar continuidade à contestação.

2. Registrar uma reclamação na ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regula os planos de saúde e pode intervir em casos de negativa abusiva. A reclamação pode ser feita pelo telefone 0800 701 9656 ou no site da ANS.

3. Buscar suporte jurídico

Se o plano mantiver a negativa, é possível entrar com uma ação judicial para obrigar a operadora a fornecer o Spinraza. Muitos tribunais têm concedido liminares, garantindo que os pacientes recebam o medicamento de forma rápida e sem custos.

Decisões judiciais favoráveis aos pacientes

A Justiça tem se posicionado de forma favorável aos pacientes com AME, determinando que os planos de saúde forneçam o Spinraza sempre que houver prescrição médica e comprovação de eficácia científica.

Exemplo de decisão judicial:

• Plano de saúde condenado a fornecer Spinraza: Em diversos casos, tribunais brasileiros têm entendido que a negativa de fornecimento do medicamento é abusiva e prejudica o direito à saúde do paciente.
• Indenização por danos morais: Em situações em que a negativa causou sofrimento ao paciente ou à família, a Justiça tem determinado o pagamento de indenização por danos morais.
• Fornecimento imediato por meio de liminar: Em muitos casos, os juízes têm concedido decisões liminares obrigando o fornecimento do medicamento em poucos dias.

Esses precedentes fortalecem o direito dos pacientes e demonstram que a negativa pode ser contestada com êxito.

Conclusão

Pacientes diagnosticados com atrofia muscular espinhal (AME) têm direito ao tratamento com Spinraza, e a Justiça tem reafirmado essa obrigação dos planos de saúde. Caso haja recusa da operadora, é possível recorrer à ANS e à Justiça para garantir o fornecimento do medicamento.

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