A fibromialgia é uma condição crônica que afeta milhões de brasileiros, caracterizada por dores intensas e difusas, fadiga, distúrbios do sono e outros sintomas debilitantes. Essa doença, reconhecida pela Organização Mundial da Saúde (OMS), compromete a qualidade de vida de quem convive com ela e requer um tratamento multidisciplinar contínuo.
Dado o impacto da fibromialgia na vida dos pacientes, muitos buscam entender quando o SUS e os planos de saúde têm a obrigação de cobrir o tratamento. Neste artigo, vamos explorar os direitos dos pacientes com fibromialgia e como garantir o acesso aos tratamentos essenciais.
O que é fibromialgia e quais são os tratamentos recomendados?
A fibromialgia é uma síndrome de dor crônica que afeta principalmente músculos, tendões e ligamentos. Além das dores generalizadas, os pacientes também podem apresentar outros sintomas como:
- Fadiga constante;
- Distúrbios do sono;
- Dificuldades cognitivas, como lapsos de memória e problemas de concentração (conhecidos como “fibro fog”);
- Sensibilidade aumentada ao toque, luz e sons.
Por ser uma condição de longa duração e de causa desconhecida, o tratamento da fibromialgia é direcionado ao alívio dos sintomas e à melhora da qualidade de vida do paciente. As principais opções de tratamento incluem:
- Medicamentos: Os analgésicos, antidepressivos e anticonvulsivantes são comumente prescritos para aliviar a dor e ajudar a reduzir os sintomas emocionais e cognitivos.
- Fisioterapia e exercícios físicos: Atividades físicas regulares e supervisionadas, como alongamentos e exercícios de baixo impacto, ajudam a melhorar a resistência muscular e a reduzir a dor.
- Terapia ocupacional e psicoterapia: A terapia ocupacional auxilia o paciente a adaptar suas atividades diárias, enquanto a psicoterapia, especialmente a terapia cognitivo-comportamental, pode ajudar no manejo emocional da doença.
- Tratamentos alternativos e complementares: Técnicas como acupuntura, massagens terapêuticas e yoga são frequentemente procuradas pelos pacientes para alívio dos sintomas.
Diante da complexidade do tratamento, é fundamental que pacientes com fibromialgia saibam quando podem contar com o suporte do SUS e dos planos de saúde para garantir o acesso aos cuidados de que necessitam.
Quando o SUS deve cobrir o tratamento para fibromialgia?
O Sistema Único de Saúde (SUS) oferece cobertura integral e gratuita para o tratamento de várias doenças crônicas, incluindo a fibromialgia. No entanto, a disponibilidade dos tratamentos pode variar de acordo com a região e a rede de saúde local. Em geral, o SUS cobre:
Medicamentos para controle da dor e do sono
Os medicamentos mais comuns para o manejo da fibromialgia, como analgésicos, antidepressivos e alguns anticonvulsivantes, são fornecidos pelo SUS em casos devidamente diagnosticados e acompanhados por médicos da rede pública. Pacientes com fibromialgia devem realizar consultas periódicas com clínicos gerais ou reumatologistas para o acompanhamento e prescrição desses medicamentos.
Fisioterapia e reabilitação física
A reabilitação física, que inclui fisioterapia e exercícios supervisionados, também é disponibilizada pelo SUS. A fisioterapia é considerada essencial para o tratamento da fibromialgia, pois ajuda a reduzir a dor, melhorar a flexibilidade e proporcionar uma melhor qualidade de vida aos pacientes.
Para ter acesso a esses serviços, o paciente deve ser encaminhado por um profissional de saúde, e as sessões geralmente são realizadas em clínicas e centros de reabilitação credenciados pelo SUS.
Psicoterapia e terapia ocupacional
Pacientes com fibromialgia que apresentam sintomas emocionais significativos, como depressão e ansiedade, podem ser encaminhados para psicoterapia no SUS. A rede pública oferece acesso a psicólogos e terapeutas ocupacionais que ajudam os pacientes a lidar com os desafios emocionais e adaptar suas atividades diárias.
Quando o plano de saúde deve cobrir o tratamento para fibromialgia?
Os planos de saúde regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) são obrigados a cobrir diversos tratamentos para doenças crônicas, incluindo a fibromialgia. A ANS define o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece os tratamentos mínimos que os planos devem oferecer aos beneficiários.
Cobertura de consultas e exames
O plano de saúde deve cobrir consultas com especialistas, como reumatologistas, que são os profissionais mais indicados para o diagnóstico e tratamento da fibromialgia. Exames complementares, como hemogramas e exames de imagem (como ressonância magnética), também são cobertos, embora sejam solicitados principalmente para descartar outras condições.
Fisioterapia e reabilitação física
Assim como o SUS, os planos de saúde também são obrigados a cobrir sessões de fisioterapia para pacientes com fibromialgia. A fisioterapia é fundamental para o controle da dor e melhora das condições físicas dos pacientes, devendo ser prescrita por um médico.
Psicoterapia e terapias complementares
Os planos de saúde devem oferecer cobertura para psicoterapia, principalmente em casos onde a fibromialgia leva a transtornos emocionais. A terapia cognitivo-comportamental, por exemplo, é recomendada para ajudar o paciente a desenvolver estratégias para lidar com o impacto emocional da dor crônica.
No entanto, terapias complementares, como acupuntura, yoga e hidroterapia, só serão cobertas pelo plano de saúde se estiverem incluídas no rol da ANS ou no contrato específico do plano. Vale a pena verificar a cobertura do contrato e, se essas terapias estiverem inclusas, o plano é obrigado a fornecê-las.
O que fazer em caso de negativa de cobertura?
Infelizmente, muitos pacientes com fibromialgia enfrentam negativas dos planos de saúde ao tentar obter cobertura para alguns tratamentos. Se o plano de saúde recusar qualquer parte do tratamento, é essencial saber como proceder para garantir o acesso aos cuidados necessários.
Entre com um recurso administrativo
Em caso de negativa de cobertura, o primeiro passo é solicitar um recurso administrativo junto ao plano de saúde. Para isso, reúna toda a documentação médica que comprove o diagnóstico e a necessidade do tratamento, incluindo laudos e prescrições.
Envie um pedido formal ao plano de saúde, detalhando o motivo pelo qual o tratamento é necessário e destacando que a fibromialgia é uma doença reconhecida e que, portanto, deve ser tratada.
Reclame à ANS
Se o recurso administrativo for negado, o paciente pode registrar uma reclamação junto à ANS. A agência é responsável por fiscalizar os planos de saúde e garantir que eles cumpram suas obrigações contratuais. A ANS pode intervir e exigir que o plano de saúde cubra os tratamentos necessários, de acordo com as regulamentações vigentes.
Ação judicial
Se o recurso e a reclamação na ANS não resultarem na cobertura do tratamento, o paciente pode entrar com uma ação judicial. Em muitos casos, a Justiça decide a favor dos pacientes, especialmente quando o tratamento é considerado essencial para a qualidade de vida.
É possível solicitar uma liminar, que é uma decisão rápida que pode garantir o início imediato do tratamento. Para isso, é recomendável contar com o apoio de um advogado especializado em direito à saúde.
Direitos garantidos por lei para pacientes com fibromialgia
A Constituição Federal Brasileira assegura o direito à saúde como um direito fundamental, garantindo que todos os cidadãos tenham acesso a tratamentos médicos necessários. A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) também protege os beneficiários de planos de saúde, determinando que esses planos ofereçam cobertura para tratamentos de doenças crônicas, como a fibromialgia.
Além disso, a jurisprudência brasileira tem se mostrado favorável aos pacientes com doenças crônicas, garantindo que o direito à saúde prevaleça sobre cláusulas restritivas dos planos de saúde.
Isso significa que, em caso de necessidade comprovada, é possível recorrer à Justiça para garantir o acesso ao tratamento necessário.
Conclusão
O tratamento da fibromialgia é essencial para garantir uma qualidade de vida digna aos pacientes, e tanto o SUS quanto os planos de saúde têm a obrigação de oferecer cobertura para os cuidados necessários.
Se você ou um ente querido está enfrentando dificuldades para obter cobertura para o tratamento da fibromialgia, é importante conhecer seus direitos e buscar alternativas, como o recurso administrativo, a reclamação na ANS e, se necessário, a ação judicial.
A equipe da Kobi Advogados está à disposição para oferecer orientação e suporte jurídico para garantir que seus direitos à saúde sejam respeitados e que o acesso ao tratamento adequado seja assegurado.
