O Rituximabe é um anticorpo produzido externamente que leva o nome comercial de Mabthera®. Esta substância se conecta aos receptores presentes nos linfócitos B (células do sistema imunológico), resultando na morte dessas células. 

Consequentemente, o Rituximabe é recomendado para tratamento de condições causadas pelo aumento anormal dos linfócitos B, como alguns tipos de câncer, do tipo Linfoma não Hodgkin e Leucemia linfóide crônica, e também para doenças autoimunes, como artrite reumatoide e Síndrome de Guillain-Barré.

Esta gama de indicações junto com seu alto custo são os principais motivos que fazem do Rituximabe (Mabthera®) um dos medicamentos mais judicializados do Brasil. 

Vamos te explicar porque isso acontece e também como conseguir o Rituximabe (Mabthera®) pelo Sistema Único de Saúde ou pelo plano, mesmo diante das negativas.

Porque o SUS e os planos de saúde recusam a cobertura do Rituximabe (Mabthera®)?

No caso dos planos de saúde, existem dois principais argumentos apresentados pelas operadoras na negativa ao medicamento: 

• Indicação Off Label: o Rituximabe (Mabthera®) é indicado para vários tratamentos como vimos anteriormente, mas ele também pode ser prescrito para diversas outras condições médicas que não constam na bula – como lúpus por exemplo. Dessa forma, os planos de saúde argumentam que nesses casos a indicação se trata de tratamento experimental e que eles não são obrigados a custear.

• Rol da ANS: o Rol da Agência Nacional de Saúde é uma listagem, na qual constam os procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. No caso, o Rituximabe (Mabthera®) não está incluído nesse Rol, gerando negativas por parte dos planos que alegam não ter obrigação de cobrir o medicamento.

Já no SUS, as negativas partem da falta de recursos para bancar o alto custo do Rituximabe (Mabthera®) para todos que o necessitam. 

O debate em torno dos medicamentos de alto custo é uma fonte contínua de queixas por parte dos governos estaduais e municipais, que dizem que a lei não reserva orçamento para fins de concessão de medicamentos.

É dever do SUS e dos planos de saúde custear o tratamento com o Rituximabe (Mabthera®)?

Essa é uma das principais dúvidas que recebemos aqui no escritório. E vamos te explicar que é possível sim conseguir o Rituximabe (Mabthera®) sem custo.

No caso dos planos de saúde, havendo indicação médica baseada em evidências científicas, é dever das operadoras garantir a cobertura e fornecimento da medicação. Em relação aos argumentos que vimos antes, a maioria das negativas de cobertura pelos planos de saúde é considerada ilegal, conforme tem sido reiterado pela jurisprudência dos tribunais. 

Quanto à negativa pelo medicamento ser considerado off label, a justificativa é abusiva pelo fato de que um tratamento experimental é aquele que não tem qualquer base científica e este não é o caso do Rituximabe (Mabthera®). 

O médico que assiste ao paciente pode realizar a prescrição do Rituximabe (Mabthera®) para o tratamento de doenças que não constem na bula, baseado em estudos clínicos que corroborem a recomendação médica.

É o que chamamos de indicação de uso off label do medicamento e ocorre muito com o Rituximabe, inclusive a Justiça já concedeu o acesso ao medicamento com prescrição para diversas patologias fora da bula, como:

• Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES, também conhecido como Lúpus eritematoso disseminado)
• Síndrome de Sjogren
• Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI)
• Esclerose Múltipla
• Anemia hemolítica autoimune
• Epidermólise bolhosa adquirida
• Polineuropatias inflamatórias

E mesmo se você possuir alguma outra indicação para o Rituximabe (Mabthera®) é possível buscar a cobertura do medicamento na Justiça, já que existem mais centenas de outras patologias que podem ser tratadas com o fármaco e que possuem fundamentação científica.

Sobre o Rol da ANS, as decisões da Justiça têm entendido que a lista não pode limitar as opções terapêuticas dos pacientes e que o médico que acompanha o paciente é a melhor pessoa para fazer a recomendação de tratamento. 

A Lei também garante ao beneficiário do plano de saúde a cobertura do tratamento de todas as doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a saúde (CID 10), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

Ou seja, se há previsão da doença na CID 10, é obrigatória a cobertura por parte de qualquer operadora de saúde.

No caso do SUS, o Rituximabe (Mabthera®) consta na rede pública de saúde com indicações de uso para artrite reumatoide e linfomas não-Hodgkin, linfoma de grandes células B e linfoma folicular. 

E mais recentemente, em agosto de 2023, o medicamento foi incorporado também para pacientes com leucemia linfocítica crônica, com prazo de 180 dias para efetivar a oferta da terapia no SUS.

Dentro dessas indicações, as negativas são consideradas abusivas e podem ser revertidas na Justiça. 

O que é necessário para ingressar com ação judicial? 

Recebeu uma negativa por parte do plano de saúde ou do SUS? Se seu caso estiver dentro das justificativas e prerrogativas que falamos acima, cabe a abertura de um processo judicial para buscar o seu direito na Justiça e conseguir o tratamento com Rituximabe (Mabthera®) sem custos.

Primeiramente, é muito importante solicitar ao seu médico um laudo detalhado da sua condição médica, do seu histórico com outros tratamentos ineficazes e uma boa justificativa da indicação do medicamento. Se a patologia for off-label também é importante anexar provas científicas que comprovem a indicação para a condição específica.

Tem dúvidas sobre esse documento? Fale primeiro com um advogado especializado em causas de Direito à Saúde. Ele saberá indicar a formulação de um laudo forte e com mais chances de êxito na Justiça. 

Além do relatório, ele também saberá conduzir o caso com uma experiência vasta nesse tipo de ação, um trunfo de grande importância no caso de medicamentos de alto custo, que podem garantir melhor qualidade de vida sem gastos para os pacientes. 

Como o preço do Rituximabe (Mabthera®) pode ultrapassar 14 mil reais, é ideal ter o melhor aconselhamento ao seu lado.

Se a negativa for do plano de saúde, certifique-se também de solicitar a justificativa por escrito, é seu direito. 

Além disso, não há motivo para receio de possíveis sanções ou represálias por parte do plano, como o cancelamento do contrato, uma vez que normalmente ninguém enfrenta esse tipo de situação ao buscar judicialmente a cobertura de um tratamento pelo plano de saúde.

Além da cobertura do tratamento, é possível também solicitar o reembolso do medicamento se você já pagou por ele, mas geralmente em um prazo de um ano do gasto realizado.

Na Kobi Advogados trabalhamos remotamente para pacientes em qualquer lugar do Brasil, por contato online, seja para aconselhamento ou para entrar com a ação de fato. O processo é realizado de forma eletrônica em todo o país, então é possível iniciar uma ação judicial sem sair de casa, de onde você estiver.

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